למה טיפולים אלטרנטיביים נראים מרשימים במדדים סובייקטיביים?

נניח שאדם יוצא מטיפול ואומר שהוא מרגיש הרבה יותר טוב. הכאב נחלש, הוא רגוע יותר, ואחרי כמה לילות קשים הצליח סוף סוף לישון. מבחינתו, השאלה אם הטיפול עבד כבר נענתה.

אבל אם המטפל מבטיח שהטיפול גם הפחית דלקת, תיקן את מקור הכאב או שינה את מהלך המחלה, נוספה כאן שאלה אחרת. ההקלה יכולה להיות אמיתית וחשובה בלי להוכיח את ההסבר שניתן לה.

זאת נקודת הפתיחה לדיון במדדים סובייקטיביים: לא האם להאמין למי שמרגיש טוב יותר, אלא מה אפשר להסיק מההרגשה הזאת. במיוחד בטיפולים שקשה להסתיר מהמטופל אם קיבל אותם, השיפור עשוי לשלב שינוי בחוויה, שינוי באופן הדיווח עליה והשפעה של תכנון המחקר. שלוש האפשרויות יכולות להתקיים יחד.

קודם כול, אין כאן חוק על כל הטיפולים האלטרנטיביים

הטענה שהאפקטים הגדולים ביותר ברפואה אלטרנטיבית מופיעים תמיד בדיווח עצמי חזקה יותר מהראיות. אין מיפוי שיטתי של כל התחום שמוכיח זאת. כדי לבדוק טענה כזאת צריך להגדיר מראש מהו טיפול אלטרנטיבי ולהשוות בתוך מחקרים תוצאות שאפשר באמת להשוות ביניהן. שינוי בכאב, בלחץ דם ובתמותה אינו נמדד באותן יחידות ואינו מייצג אותה תועלת.

גם הקטגוריה עצמה רחבה מדי לתשובה אחת. הומאופתיה, דיקור, מניפולציות, מדיטציה, טאי צ'י ותוספים הם דברים שונים. חלקם כוללים פעילות גופנית, למידה או חומר פעיל. אין סיבה להניח מראש שכולם יעבדו או ייכשלו באותו אופן.

הדפוס הצנוע יותר הוא שהקלה בכאב, עייפות, בחילה, חרדה, שינה ואיכות חיים נראית לעיתים גדולה יותר מול אי-טיפול מאשר מול טיפול דמה אמין. לפעמים היא גם אינה מלווה בשינוי מקביל במדד פיזיולוגי. הדבר אינו ייחודי לרפואה אלטרנטיבית: הוא רלוונטי גם לפסיכותרפיה, שיקום, פעילות גופנית, פיזיותרפיה וניתוחים, כאשר קשה לשמור על סמיות, כלומר להסתיר מהמשתתפים או המעריכים איזה טיפול ניתן.

ההרגשה השתפרה. מה קרה לזרימת האוויר?

ניסוי קטן באסתמה מאפשר לראות את ההבחנה כמעט בלי שום רקע בסטטיסטיקה. 46 אנשים קיבלו בסדר אקראי אלבוטרול, תרופה שמרחיבה את דרכי האוויר, משאף פלצבו, דיקור דמה או ללא התערבות. 39 השלימו את המחקר.

אחרי אלבוטרול כמות האוויר שהמשתתפים הצליחו לנשוף בשנייה אחת עלתה בכ-20%. בשאר התנאים העלייה הייתה כ-7% בלבד. מבחינת זרימת האוויר, לתרופה היה יתרון ברור.

בדיווח על התחושה, לעומת זאת, המשתתפים תיארו שיפור של כ-50% עם התרופה, 45% עם משאף הפלצבו ו-46% עם דיקור הדמה. ללא טיפול השיפור המדווח היה 21%. הטקס הטיפולי נקשר לתחושת שיפור כמעט כמו התרופה, בלי להביא לשיפור מקביל בזרימת האוויר.

אין כאן הוכחה שהאנשים המציאו את ההקלה. ייתכן שהשתנו החרדה, הקשב לקוצר הנשימה, הפרשנות שלו או אופן הדיווח. אבל תחושה טובה יותר אינה תחליף להערכת חסימת האוויר. אם היא גורמת לאדם לחשוב שהאסתמה מטופלת ולהחליף טיפול יעיל, הפער כבר אינו רק עניין אקדמי.

זה מחקר קטן, קצר וממוקד באסתמה, לא פסק דין על כל טיפול אלטרנטיבי. כוחו הוא בהדגמה של שתי תוצאות שונות שאסור להפוך לאחת.

מקור: Wechsler et al., 2011

גם "פלצבו" הוא לא הסבר יחיד

אדם שקיבל פלצבו והשתפר אינו מוכיח שהפלצבו גרם לכל השיפור. ייתכן שהמחלה השתנתה מעצמה, שהוא קיבל טיפול נוסף או ששינה התנהגות. אנשים גם פונים לטיפול דווקא כשהתסמין בשיאו. במצב תנודתי, המדידה הבאה עשויה להיות טובה יותר ממילא. התופעה הזאת נקראת רגרסיה לממוצע: אחרי ערך קיצוני, ערך קרוב יותר לרמה הרגילה אינו בהכרח תוצאה של ההתערבות.

כל השינוי אחרי פלצבו נקרא תגובת פלצבו. כדי להעריך את אפקט הפלצבו צריך להשוות בין הקצאה אקראית לפלצבו לבין הקצאה ללא טיפול. ההשוואה הזאת יכולה לבודד בקירוב את תרומת הטקס וההקשר, אך גם היא אינה מפרידה לגמרי בין ציפייה, למידה, קשר טיפולי והטיית דיווח.

סקירת Cochrane שכללה 202 ניסויים ב-60 מצבים רפואיים לא מצאה תועלת קלינית גדולה של פלצבו באופן כללי. נמצאו השפעות ממוצעות צנועות יותר בתוצאות שנמדדות על רצף ובדיווח עצמי, במיוחד בכאב, עם הבדלים גדולים בין המחקרים והטיות אפשריות. באחד הניתוחים ההשפעה הייתה גדולה יותר בדיווח המטופלים מאשר בהערכת צופה. בניתוח מוקדם ההקלה הממוצעת בכאב הייתה בערך 6.5 מ"מ בסולם של 100 מ"מ.

זה לא אומר שההקשר חסר משמעות. זה אומר שהמוניטין של פלצבו ככוח ריפוי עצום אינו תואם את ההשפעה הממוצעת שנמצאה בהשוואות מבוקרות.

מקור: Hróbjartsson & Gøtzsche, 2010

רגרסיה לממוצע מסבירה היטב מדוע סיפור אישי או השוואת "לפני ואחרי" יכולים להטעות. אבל היא אינה אמורה להסביר הבדל בין שתי קבוצות אקראיות שקיבלו יחס דומה. גם הסברים ספקניים צריכים להתאים למחקר, ולא להפוך למילת קסם שמבטלת כל תוצאה.

כשההקשר משנה את החוויה עצמה

כאב אינו קריאה ישירה מחיישן. גם בחילה, עייפות, חרדה וקוצר נשימה נוצרים משילוב של קלט גופני, קשב, זיכרון, ציפייה, תחושת איום ומשמעות. טיפול שמפחית חרדה או מעניק תחושת שליטה יכול לשנות את החוויה, גם אם לא שינה את מקור המחלה.

יש לכך גם הסברים ביולוגיים אפשריים, ובהם מערכות שיכוך הכאב הטבעיות ומערכות מוחיות המווסתות כאב. במחקרים של מתן גלוי לעומת סמוי, אותו משכך כאב עשוי להשפיע יותר כשהמטופל יודע שקיבל אותו. תוארו גם תגובות שנלמדו באמצעות התניה במערכות הורמונליות וחיסוניות, ותגובות דופמין בהקשרים ניסויים מסוימים בפרקינסון. אלה אינם מנגנון אחיד או הבטחה לגבי כל מחלה.

מקור: Wager & Atlas, 2015

מחקרים על הפעילות המוחית הקשורה לשיכוך כאב באמצעות פלצבו מוסיפים מידע על מה שעשוי להשתנות. אבל עצם מציאת שינוי מוחי אינה הוכחה לריפוי. כל חוויה ודיווח כרוכים בפעילות מוחית. שינוי כזה אינו מלמד כשלעצמו שהטיפול שינה גידול, דלקת, חסימת אוויר, שבר או תמותה.

מקור: Zunhammer et al., 2018

כשהציון משתנה, אבל לא בהכרח מאותה סיבה

בין החוויה לבין המספר שניתן לה יש שלב של פרשנות. מטופל שיודע שקיבל טיפול עשוי לרצות לרצות מטפל אמפתי, להצדיק כסף וזמן שהשקיע, לזכור בעיקר רגעים טובים או להבין מה מצפים ממנו לדווח. אין צורך להניח חוסר יושר כדי שהציון יושפע.

לפעמים משתנה גם משמעות הסולם עצמו. אדם יכול לשנות את הסטנדרט שלו לבריאות, את סדרי העדיפויות או את ההגדרה של איכות חיים. התופעה מכונה "שינוי מסגרת ההערכה". היא אינה בהכרח דבר רע: הסתגלות יכולה להיות הישג אמיתי. אבל ציון לפני הטיפול ואחריו אינו תמיד אותה יחידת משמעות.

שאלונים מציעים לעיתים כמה סולמות, תתי-סולמות, נקודות זמן וספים להגדרת תגובה. הגמישות הזאת יכולה לעזור לזהות שינוי אמיתי, אבל גם מאפשרת לבחור לאחר מעשה את המדידה שמציגה את הסיפור היפה ביותר. כאן כבר עוברים מהחוויה והדיווח לאופן שבו נבנה האומדן המחקרי.

למה סמיות חשובה, ולמה גם לגביה צריך לדייק

אם קבוצת הטיפול מקבלת יותר זמן, מגע ותשומת לב, ואם המשתתפים והמטפלים יודעים מה הוקצה, קשה לייחס את כל ההבדל לרכיב הייחודי של ההתערבות. נשירה שונה בין הקבוצות ודיווח רק על תוצאות חיוביות עלולים להגדיל עוד את ההשפעה שמתפרסמת.

סקירה של ניסויים שהקצו משתתפים לחלק סמוי ולחלק לא סמוי בתוך אותו מחקר מצאה בחלק מהמקרים דיווחים אופטימיים יותר כשהמטופלים ידעו איזה טיפול קיבלו, במיוחד בחלק מניסויי הדיקור. זו ראיה ישירה לכך שהידיעה יכולה לשנות את האומדן, לא נוסחה לתיקון כל ניסוי.

מקור: Hróbjartsson et al., 2014

גם מחקרים שהשוו בין מחקרים מצאו קשרים בין מאפייני התכנון לבין אומדני התועלת. אלא שהשוואה כזאת עצמה אינה מבודדת בהכרח את הסמיות מכל שאר ההבדלים.

מקור: Page et al., 2016

חשוב במיוחד לא לדלג על הממצאים הפחות נוחים לסיפור: MetaBLIND, שכלל 1,153 ניסויים, לא מצא הבדל ממוצע ברור לפי סמיות. סקירה מאוחרת יותר תיארה ודאות נמוכה עד בינונית וגודל הטיה לא עקבי. לכן חוסר סמיות הוא מקור הטיה סביר, שבחלק מהעיצובים הודגם ישירות, אבל אין בסיס לומר שהוא תמיד מנפח את האפקט באותו שיעור.

מקור: Moustgaard et al., 2020

מקור: Pitre et al., 2023

מה יש בחוויה הטיפולית שקשה להפריד?

טיפולים אלטרנטיביים עוסקים לעיתים קרובות בתסמינים כרוניים ותנודתיים, כמו כאב, עייפות, מעי רגיש, הפרעות שינה, בחילה וחרדה. אלה בדיוק מצבים שבהם זמן, קשר וציפייה יכולים להשפיע על החוויה ועל הדיווח.

פגישה ארוכה, מגע, סביבה רגועה, הסבר אישי וסמכות של מטפל בטוח בעצמו יוצרים חבילה משמעותית. אפשר להרוויח ממנה בלי שתאומת תיאוריה על מרידיאנים, אנרגיה או דילול הומאופתי. הקושי המחקרי הוא להפריד את החבילה הזאת מהמרכיב שעליו מבוססת ההבטחה הספציפית.

קל יחסית לייצר גלולת דמה שנראית כמו תרופה. קשה הרבה יותר להסתיר ממטפל אם הוא מבצע עיסוי, מניפולציה או דיקור אמיתי. גם טיפול הדמה צריך להיות אמין מספיק כדי שהמטופל לא ינחש את ההקצאה, אך לא להשפיע בעצמו. במגע ובדיקור הדרישות האלה עלולות להתנגש.

מחקרים קטנים מוסיפים חוסר יציבות, ותוצאות חיוביות קיצוניות נוטות למשוך תשומת לב ולהתפרסם. רישום מוקדם של תוצאה ראשית ושל מועד המדידה מצמצם את האפשרות לבחור בדיעבד מתוך שאלונים וזמנים רבים.

גם מה שלא פורסם משפיע על התמונה

הבעיה אינה מיוחדת לרפואה אלטרנטיבית. מחקרים על ניסויים בכלל הרפואה מצאו שתוצאות מובהקות מדווחות במלואן לעיתים קרובות יותר, ושקיימים הבדלים בין התוצאות שהוגדרו בפרוטוקול לבין אלה שהופיעו בפרסום.

מקור: Chan et al., 2004

מקור: Dwan et al., 2013

במחקר על ניסויים ברפואה קוריאנית, רק 41.9% מכלל הניסויים שנבדקו נרשמו מראש. מתוך 64 שנרשמו מראש והגדירו תוצאה ראשית, ב-25 נמצאה אי-התאמה בין הרישום לפרסום. ב-15 מאותם 25 השינוי העדיף תוצאה מובהקת.

זה סימן לסיכון לדיווח סלקטיבי, לא הוכחה שכל שינוי היה מכוון או שכל הרפואה המשלימה מתנהגת כך. כמו בכל המחקרים שנדונו כאן, צריך לשמור על המרחק בין דוגמה שמראה בעיה לבין טענה על התחום כולו.

מקור: Won et al., 2019

"לעומת מה?" היא חלק מהתשובה

טיפול מול רשימת המתנה בודק את כל החבילה, כולל הזמן, הקשר, הציפייה ולעיתים האכזבה של מי שלא קיבל אותה. השוואה לטיפול רגיל יכולה לבדוק אם הוספת החבילה מועילה בשגרה, אך עדיין אינה מסתירה מהמטופלים מי קיבל את התוספת.

בקרת תשומת לב מנסה לאזן לפחות את הזמן והקשר, אבל יכולה להישאר שונה באמינות, במגע ובציפייה. טיפול דמה אמין מקרב אותנו לשאלה על המרכיב הייחודי, אבל עלול להיות פעיל בעצמו או להיכשל בהסתרת ההקצאה. והשוואה לטיפול מקובל שואלת שאלה מעשית חשובה של יעילות יחסית, בתנאי שהמינון והמומחיות מאוזנים ככל האפשר.

אין כאן קבוצת ביקורת נכונה לכל מטרה. צריך להתאים את המסקנה לשאלה שהיא מאפשרת לשאול.

בדיקור לכאב כרוני, ניתוח של נתונים אישיים מכמעט 21 אלף מטופלים מצא יתרון קטן מול דיקור דמה ויתרון גדול יותר מול אי-דיקור. זה אינו אומר שהכול פלצבו, וגם אינו מאפשר לייחס את כל השיפור למיקום המחטים. ההשוואה מתאימה לתרומה ספציפית צנועה לצד תרומת ההקשר, אך משום שגם הדמה יכולה להשפיע, אי אפשר לחלק במדויק את ההקלה לאחוזים של כל רכיב.

מקור: Vickers et al., 2018

מחקרים נוספים בחנו מאפייני טיפול בדיקור ונתונים של 17,922 אנשים עם כאב כרוני, וכן את הקשר בין ציפיות המטופלים לתוצאות בארבעה ניסויים. הם מזכירים שההליך אינו מתרחש בנפרד מהאדם ומהסביבה שבה הוא ניתן. אין בהם אישור אוטומטי להסבר המסורתי של הטיפול.

מקור: MacPherson et al., 2013

מקור: Linde et al., 2007

סובייקטיבי אינו מילה אחרת ל"לא חשוב"

בכאב, בחילה, חרדה, עייפות ואיכות חיים, חוויית המטופל היא חלק מרכזי מהתוצאה הקלינית. בדיקת דם לא יכולה להחליף אותה. מדד אובייקטיבי יכול להיות מדויק מאוד ובכל זאת לא לענות על השאלה שמעניינת את המטופל.

מה שצריך להפריד הוא החוויה, הציון שניתן לה, התפקוד וההתנהגות, מדדי תהליך המחלה, ואירועים כמו שבר, אשפוז או מוות. אדם יכול להרגיש פחות כאב בלי לחזור ללכת יותר; אדם אחר יכול לתפקד טוב יותר גם אם בדיקה פיזיולוגית לא השתנתה. לכן כדאי לבדוק גם חזרה לעבודה, שימוש בתרופות הצלה ותוצאות בעלות משמעות בחיי היום-יום.

אם ההבטחה היא הקלה בכאב, שאלון אמין שמתאים למצב הוא כלי מרכזי. אם ההבטחה היא הפחתת דלקת, פתיחת דרכי אוויר או טיפול בסרטן, נדרשים מדדים מתאימים לתהליך הזה ולתועלת הקלינית. אין הצדקה לקפוץ ביניהם רק מפני שכולם נקראים "שיפור".

אותה הבחנה מופיעה גם בסקירה על אמבטיות קרח והתאוששות: פחות כאב אחרי אימון ויכולת טובה יותר לבצע את האימון הבא הן שאלות קשורות, אבל אינן אותה שאלה.

החריגים אינם הפרעה לדיון. הם חלק ממנו

מניפולציה בעמוד השדרה אינה זהה לדיקור. סקירה של 47 ניסויים ו-9,211 משתתפים עם כאב גב תחתון כרוני מצאה תוצאות דומות לטיפולים מומלצים, עם הבדל קטן בתפקוד וללא יתרון גדול בכאב. קשה לשמור על סמיות, ואיכות הראיות מול דמה נמוכה. זה מתאים לאפשרות של תועלת, לא להבטחה של השפעה ייחודית גדולה.

מקור: Rubinstein et al., 2019

במיינדפולנס ובתוכניות מדיטציה נמצאו השפעות קטנות בחלק מהמחקרים על חרדה, דיכאון וכאב. מול ביקורות פעילות התוצאות נוטות להיות קטנות יותר ופחות עקביות. אבל ההתערבות עצמה יכולה לכלול אימון קשב, ויסות רגשי ושינוי התנהגותי. אין סיבה להניח שכל השפעה שלה היא רק טעות מדידה.

מקור: Goyal et al., 2014

מקור: Goldberg et al., 2022

טאי צ'י הוא גם פעילות גופנית ואימון שיווי משקל. מטא-אנליזה מצאה הפחתת נפילות, אירוע ולא רק תחושה מדווחת, אם כי היו סימנים אפשריים להערכת יתר של ההשפעה.

מקור: Huang et al., 2017

גם ניסוי שהשווה טאי צ'י לפעילות אירובית באנשים עם לחץ דם מוגבר מצא הפחתת לחץ דם. תוצאה אובייקטיבית כזאת חשובה, אך אינה מאמתת הסבר של אנרגיה מסורתית. פעילות יכולה להועיל מהסיבות המוכרות של תנועה ואימון, גם אם הסיפור שסביבה אחר.

מקור: Tai chi versus aerobic exercise, 2024

אורז שמרים אדום מדגים חריג מסוג אחר. הוא עשוי להכיל מונקולין K, חומר הזהה ללובסטטין, ולכן יכול להפחית LDL, הכולסטרול המקושר לסיכון לטרשת עורקים. זו השפעה של חומר פעיל, לא הוכחה ש"טבעי" עדיף על תרופה. שונות במינון, זיהומים ובטיחות נותרים שיקולים חשובים גם כשנמדדת השפעה אמיתית.

מקור: Verhoeven et al., 2013

בהומאופתיה, לעומת זאת, ניתוח שהגביל את ההשוואה לניסויים גדולים ואיכותיים מצא שההשפעה הצטמצמה או נעלמה. גם כאן אין צורך להעמיס על ניתוח יחיד יותר משהוא יכול לשאת, וביקורות ותיקונים שנגעו למחקרים אחרים על רישום ודיווח בתחום אינם תחליף לבחינת הראיות לטיפול עצמו.

מקור: Shang et al., 2005

מתי ההבדל בין תחושה לבדיקה צריך להדאיג?

הוא מדאיג במיוחד כשהטיפול מבטיח לשנות מחלה, המדד האובייקטיבי אכן מתאים לטענה, ותחושת ההקלה עלולה להסתיר החמרה. הוא דורש תשומת לב גם כשאין שיפור בתפקוד או בשימוש בטיפול הצלה, וכשהיתרון קיים רק מול רשימת המתנה ונעלם מול דמה אמינה.

מדגם קטן, מעקב קצר, נשירה גבוהה או לא מאוזנת ותוצאה שנבחרה מתוך אפשרויות רבות מוסיפים ספק. לעומת זאת, הפער פחות מטריד כשהמטרה המוצהרת היא החוויה עצמה, השאלון אמין, השינוי חשוב קלינית ונמשך לאורך זמן, והוא מופיע גם מול ביקורת אמינה ומגובה בתפקוד טוב יותר או בצורך קטן יותר בטיפול נוסף.

גם המדד האובייקטיבי צריך לעמוד לביקורת. בדיקה שאינה רגישה לשינוי או אינה רלוונטית לטענה אינה מקבלת עדיפות רק מפני שהיא מפיקה מספר ממכשיר.

השאלה שכדאי לקחת למחקר הבא

לפני שמתרשמים מהשינוי, כדאי לבדוק אם מדובר בהשוואה אקראית או רק במדידה לפני ואחרי. האם הקבוצות קיבלו זמן, מגע ותשומת לב דומים? האם טיפול הדמה היה אמין, והאם בדקו בפועל אם המטופלים הצליחו לנחש את ההקצאה?

אחר כך מגיעה המדידה: האם התוצאה הראשית ומועד הבדיקה נקבעו מראש? האם השאלון מתאים, אמין ורגיש לשינוי? האם ההבדל גדול מספיק כדי להיות חשוב למטופל לפי סף שנקבע מחוץ לתוצאות המחקר, ולא רק מובהק? האם נבדקו גם תפקוד, התנהגות, טיפול הצלה או אירועים קליניים?

לבסוף צריך לראות איך טופלו נתונים חסרים ונשירה, האם הניתוח שמר על קבוצות ההקצאה, והאם הובאו בחשבון שאלונים, זמנים ותתי-קבוצות רבים. כדאי לחפש גם יציבות לאורך זמן, מדגם מספיק גדול וסימנים לכך שדווקא המחקרים הקטנים מציגים תוצאות יוצאות דופן. המבחן המסכם הוא אם המסקנה נשארת בגבולות מה שנמדד.

אפשר להרגיש טוב יותר בלי שתהליך המחלה השתנה. אפשר גם להשיג הקלה אמיתית באמצעות קשר, ציפייה והקשר בלי שההסבר האלטרנטיבי נכון. הטעות אינה להכיר בהקלה, אלא להשתמש בה כהוכחה לכל מה שנאמר מסביבה. והטעות ההפוכה היא לשמוע "סובייקטיבי" ולהסיק "לא אמיתי".