האם קורטיזול גורם להשמנה בטנית ומונע ירידה במשקל?

נניח שאתם מנסים לרדת במשקל ולא רואים את השינוי שקיוויתם לו. בתוך כל ההסברים האפשריים מופיע אחד שנשמע סוף סוף פשוט: זאת לא האכילה, לא השינה ולא התוכנית. זה הקורטיזול. צריך "לאזן" אותו, ואז הבטן תרד.

קל להבין למה הסיפור מושך. הוא נותן שם אחד לקושי אמיתי, ומציע שגם הפתרון יכול להיות ממוקד. ויש בו גרעין נכון: עודף ממושך וחולני של הורמונים ממשפחת הסטרואידים בהחלט יכול לשנות את פיזור השומן ואת חילוף החומרים.

אבל האם אפשר לקחת את מה שידוע על מחלה הורמונלית ולהסיק ממנו על אדם שמרגיש לחוץ ועל הבטן שלו? כדי לענות, צריך להפריד בין סטרס, רמת הורמון, שינוי במשקל והטענה שתוסף יכול לפתור את הכול.

הטענה הציבורית בנויה מארבע שאלות שונות

ראשית, צריך לבדוק אם הלחץ שינה את דפוס הקורטיזול לאורך היום. אחר כך צריך להראות שהשינוי הזה קדם לעלייה בשומן ולא נוצר בעקבותיה. גם זה עדיין אינו אומר שהוא מונע ירידה במשקל.

הבדיקה המעשית ביותר נמצאת בסוף השרשרת: אם מורידים קורטיזול, האם אנשים יורדים יותר במשקל תחת טיפול דומה? ואם כן, האם ההבדל באמת נובע מההורמון, ולא מכך שישנו טוב יותר, אכלו אחרת או קיבלו יותר תמיכה?

רוב התוכן ברשת מדלג מהחוליה הראשונה לרביעית. אבל אפילו החוליה הראשונה אינה תמיד פשוטה: סטרס יכול להעלות תגובתיות, לשטח את השיפוע היומי או להוביל דווקא לתגובה מוחלשת. אין ערך יחיד שמייצג את כל פעילות ציר הסטרס.

מה קורטיזול עושה בגוף?

קורטיזול הוא הורמון חיוני המיוצר בבלוטות יותרת הכליה. הוא מסייע בוויסות זמינות אנרגיה, לחץ דם, תגובה חיסונית והתמודדות עם עומס. רמתו משתנה בפולסים ובקצב יממתי: בדרך כלל היא עולה סביב היקיצה ויורדת לקראת הלילה. פעילות גופנית, מחלה, שינה, צום, תרופות ומתח נפשי יכולים לשנות את הדפוס.

בחשיפה פתולוגית ומתמשכת לגלוקוקורטיקואידים קיימת סיבתיות חזקה. תסמונת קושינג וטיפול ממושך בסטרואידים יכולים להגביר תיאבון וייצור גלוקוז בגוף, ליצור עמידות לאינסולין, לפגוע בשריר ולשנות את פיזור השומן. עם זאת, אי אפשר להסיק מאפקט של חשיפה קיצונית ומתמשכת שאותם אפקטים מתרחשים באותה צורה בעקבות תנודות קטנות בתחום הפיזיולוגי.

הבחנה מרכזית: קושינג הוא מחלה אנדוקרינית. "חוסר איזון בקורטיזול" או "בטן קורטיזול" אינם אבחנות רפואיות מוגדרות.

האם סטרס גורם לאנשים לאכול יותר?

סקירה שחיברה 54 מחקרים עם 119,820 משתתפים מצאה קשר קטן מאוד בין סטרס לבין אכילה מרובה יותר. נמצא גם קשר קטן ליותר מזון שהוגדר פחות בריא ולפחות מזון שהוגדר בריא. אבל התוצאות השתנו מאוד בין המחקרים, ולכן הממוצע אינו מתאר בהכרח מה קורה לכל אדם כשהוא לחוץ.

מקור: Hill et al., 2022, DOI: 10.1080/17437199.2021.1923406

מחקרי מעבדה מציעים שהתגובה אינה אחידה. חלק מהאנשים אוכלים יותר לאחר סטרס, חלק פחות וחלק אינם משנים צריכה. בחלק מהמחקרים תגובת קורטיזול גבוהה נקשרה לאכילה גבוהה יותר של מזון מתוק או עתיר שומן, ובאחרים דווקא תגובה מוחלשת נקשרה לאכילה. לכן "יותר קורטיזול שווה יותר אכילה" אינו כלל אוניברסלי.

סטרס עשוי להשפיע על משקל גם ללא תיווך עיקרי של קורטיזול: הוא משנה שינה, זמן פנוי, אלכוהול, פעילות, תכנון מזון, אכילה רגשית והיכולת להתמיד בתוכנית. אלה אינם מסלולים פחות אמיתיים רק מפני שאינם הורמונליים.

האם סטרס מנבא עלייה עתידית במשקל?

סקירה שחיברה מחקרי מעקב מצאה קשר זעיר בין לחץ נפשי לבין עלייה עתידית במדדי שומן. כאשר החוקרים ניתחו כל מאמר פעם אחת, במקום לתת משקל נפרד לכל בדיקה שנעשתה בו, כבר לא היה אפשר להבחין בבירור בין קשר אמיתי לבין תנודה מקרית. גם לא נמצא שהקשר חזק יותר דווקא לשומן בטני.

מקור: Wardle et al., 2011, DOI: 10.1038/oby.2010.241

גם מחקרי תעסוקה מראים הטרוגניות. ב-Whitehall II עומס עבודה נקשר לעלייה במשקל בקרב חלק מהגברים הכבדים, אך לירידה במשקל בקרב הרזים ביותר. כלומר סטרס אינו דוחף את כולם באותו כיוון.

מקור: Kivimäki et al., 2006

אלו מחקרים תצפיתיים. מצב חברתי-כלכלי, דיכאון, שינה, עישון, פעילות, תרופות, מחלה כרונית ועבודת משמרות יכולים להשפיע הן על סטרס והן על משקל. לכן גם קשר קטן אינו מזהה לבדו אפקט של קורטיזול.

האם קורטיזול קשור במיוחד לשומן בטני?

סקירה של מחקרים שמדדו קורטיזול וקורטיזון בשיער מצאה קשר קטן עם היקף המותניים. אנשים עם ערכים גבוהים יותר נטו בממוצע להיות בעלי היקף מותניים גדול מעט יותר, אבל ההבדל היה קטן והמחקרים אינם מראים מה גרם למה. קשרים קטנים דומים נמצאו גם ביחס בין היקף המותניים לירכיים.

מקור: van der Valk et al., 2022, DOI: 10.1111/obr.13376

הבעיה היא שרוב הנתונים חתכיים. הם אינם מראים אם הקורטיזול קדם לשומן הבטני או שהשמנה שינתה את המערכת שמווסתת את תגובת הסטרס ואת העיבוד של קורטיזול בגוף. בנוסף, קורטיזול בשיער מושפע מצבע וטיפולי שיער, תדירות שטיפה, סוג שיער, קצב צמיחה, אתר דגימה, גלוקוקורטיקואידים מקומיים ושיטת המעבדה.

מחקר NoHoW עקב אחר 786 מבוגרים שכבר ירדו לפחות 5% ממשקלם. קורטיזול בשיער בתחילת תקופת תחזוקת המשקל לא ניבא באופן מהותי שינוי עתידי במשקל או באחוז השומן.

מקור: Larsen et al., 2021

גם מחקרים שמנסים להיעזר בהבדלים גנטיים כדי לבדוק את כיוון ההשפעה אינם מספקים סיפור חד-כיווני. מחקר אחד מצא שקורטיזול בוקר גבוה יותר גנטית נקשר דווקא לסיכון נמוך יותר להשמנה מסוימת, והשמנה קשה נקשרה לקורטיזול בוקר מעט נמוך יותר. מחקר אחר מצא אות קטן לפיזור שומן מרכזי בקרב נשים, אך לא ל-BMI. מגבלות הכלים הגנטיים והעובדה שהם מתייחסים לקורטיזול בוקר מחייבות זהירות. יחד, הם אינם תומכים במשוואה פשוטה של "יותר קורטיזול גורם ליותר השמנה".

מקור: Qi et al., 2022

מקור: Christakoudi et al., 2024

שינה קצרה, קורטיזול ומשקל

שינה קצרה יכולה להקשות על ניהול משקל. בסקירה שחיברה ניסויים שבהם הגבילו שינה, המשתתפים אכלו בממוצע כ-385 קלוריות נוספות ביום, בלי עלייה ברורה בכמות האנרגיה שהוציאו. המחקרים היו קטנים וקצרים, ולכן המספר המדויק פחות חשוב מהכיוון: פחות שינה עלולה ליצור יותר הזדמנויות ורצון לאכול.

מקור: Al Khatib et al., 2017

בניסוי קטן של 12 אנשים, כל משתתף עבר גם תקופה של שינה רגילה וגם 14 ימים של הגבלת שינה. בתקופת השינה הקצרה נצפתה עלייה מעט גדולה יותר במשקל ובשומן שסביב האיברים הפנימיים. זו תוצאה מעניינת, אבל מחקר כה קטן וקצר אינו מאפשר לדעת מה יקרה לרוב האנשים לאורך חודשים ושנים.

מקור: Covassin et al., 2022, DOI: 10.1016/j.jacc.2022.01.038

הראיה הישירה ביותר מגיעה מניסוי אקראי של 80 מבוגרים עם עודף משקל שנהגו לישון פחות משש שעות וחצי. מי שקיבלו עזרה להאריך את השינה ישנו בממוצע עוד כשעה ורבע בלילה במשך שבועיים, ואכלו כ-270 קלוריות פחות ביום מקבוצת ההשוואה. גם משקלם היה נמוך מעט יותר בסוף התקופה. זה מחזק את האפשרות ששינה מספקת עוזרת לוויסות האכילה, אך עדיין מדובר בניסוי קצר.

מקור: Tasali et al., 2022, DOI: 10.1001/jamainternmed.2021.8098

אבל אין להפוך את הממצא הזה להוכחה שקורטיזול הוא הסיבה. סקירה מ-2024 שחיברה 24 מחקרי חסך שינה אקוטי לא מצאה עלייה עקבית בקורטיזול בכלל המחקרים. בחלק מסוגי המדידות כן נראה רמז לעלייה, ולכן אי אפשר לומר שלחוסר שינה לעולם אין השפעה על קורטיזול. המסקנה הזהירה יותר היא שאין מסלול הורמונלי אחד שמסביר לבדו את הקשר בין שינה קצרה למשקל. גם יותר זמן לאכול, עייפות, חשק למזון וקושי בקבלת החלטות יכולים לתרום.

מקור: Chen et al., 2024, DOI: 10.1507/endocrj.EJ23-0714

האם הפחתת סטרס משפרת ירידה במשקל?

בניסוי אקראי של 194 אנשים עם השמנה, שתי הקבוצות קיבלו אותה תוכנית תזונה ופעילות, ורק אחת קיבלה בנוסף אימון במיינדפולנס. לאחר שנה ושנה וחצי הקבוצה הנוספת שקלה בממוצע מעט פחות, אבל הנתונים לא היו מדויקים מספיק כדי לדעת אם התוכנית באמת יצרה יתרון או שהפער נבע מתנודה מקרית.

מקור: Daubenmier et al., 2016, DOI: 10.1002/oby.21396

בניסוי נוסף, 74 מבוגרים עם השמנה קיבלו תוכנית ירידה במשקל בלבד או אותה תוכנית עם עשרה מפגשי ניהול סטרס קוגניטיבי-התנהגותי. ההתערבות הורידה סטרס נתפס וקורטיזול ברוק בבוקר, אך לא הגדילה את הירידה במשקל: כ-1.8 לעומת 2.1 ק"ג, ללא הבדל מובהק, וגם לא לאחר 12 חודשים. זהו מבחן חשוב לשרשרת הסיבתית: הסמן השתנה, אך התוצאה הקלינית לא השתפרה.

ניסויים קטנים אחרים דיווחו לעיתים על יתרון, אך היו קצרים, בעלי קבוצות ביקורת חלשות או כללו במקביל הדרכה תזונתית, נשימות, הרפיה ותמיכה. לכן הם אינם מבודדים אפקט של הורדת קורטיזול.

מסקנה: ניהול סטרס עשוי לשפר רווחה, שינה, אכילה רגשית והיענות. לא הוכח שהוא "פותח חסימה הורמונלית" או ממיס שומן בטני באמצעות הורדת קורטיזול.

למה בדיקת קורטיזול אחת אינה עונה על השאלה?

בדיקת דם אקראית היא תמונת רגע. היא מושפעת מהשעה, ממחלה, מפעילות, מהדקירה עצמה וגם מגורמים שמשנים כמה מההורמון קשור לחלבונים בדם. היא אינה סיכום של הסטרס בחייכם.

בדיקת רוק מספרת על קורטיזול חופשי בזמן מסוים, אבל רגישה לתזמון, לאכילה, לעישון ואפילו לדם מהחניכיים. כדי לבדוק את התגובה ליקיצה צריך לדגום בדיוק בזמנים שנקבעו. איסוף שתן של יממה נותן תמונה אחרת, שמושפעת משלמות האיסוף ומתפקוד הכליות. שיער נועד לשקף תקופה ארוכה יותר, אבל מושפע מטיפול בשיער, משטיפה, מקצב צמיחה ומשיטת המעבדה.

כלומר, לא מדובר בחמש דרכים להוציא את אותו מספר. אלה היבטים שונים של אותה מערכת. אם בוחרים בדיעבד את הבדיקה שיצאה חריגה וקוראים לה "סטרס כרוני", לא באמת פתרנו את בעיית המדידה.

מתי כן צריך לבדוק קושינג?

הנחיות Endocrine Society אינן ממליצות על סקר רחב לקושינג רק בשל השמנה או עלייה במשקל. לפני בירור צריך לבדוק חשיפה לסטרואידים: כדורים, זריקות, משאפים, משחות ולעיתים מוצרים לא מפוקחים.

בירור מתאים כאשר קיימים מאפיינים מרובים, מתקדמים או חריגים לגיל, למשל:

• סטריות סגולות רחבות.
• חבורות קלות ועור דק.
• חולשה בשרירים הקרובים למרכז הגוף, למשל קושי לקום מכיסא.
• אוסטאופורוזיס או יתר לחץ דם חריגים לגיל.
• ילד שעולה במשקל אך יורד באחוזון הגובה.
• ממצא אקראי מתאים בבלוטת יותרת הכליה.

בדיקות פתיחה מקובלות הן שתי דגימות קורטיזול ברוק בשעת לילה מאוחרת, לפחות שני איסופי קורטיזול חופשי בשתן או מבחן דיכוי דקסמתזון. קורטיזול אקראי בדם אינו בדיקת סקר מומלצת.

מקור: Nieman et al., 2008, DOI: 10.1210/jc.2008-0125

אשווגנדה ו"איזון קורטיזול"

מטא-אנליזות של ניסויים קטנים מצאו שאשווגנדה עשויה להפחית סטרס סובייקטיבי וקורטיזול בטווח של 6 עד 12 שבועות. אבל הוודאות נמוכה: המוצרים והמינונים שונים, ההטרוגניות גבוהה מאוד, התוצאים מרובים, המדגמים לרוב כוללים 50 עד 100 אנשים וחלק מהמחקרים מומנו בידי יצרנים.

מקור: Akhgarjand et al., 2022

הניסוי הבולט במשקל כלל 52 אנשים למשך שמונה שבועות. משקל ו-BMI היו תוצאים משניים בתוך רשימה שכללה סטרס, חשקים, אושר, אכילה וקורטיזול. ההבדל במשקל היה קטן, המחקר קצר וקיבל תמיכה מסחרית. הוא אינו מוכיח שאשווגנדה פותרת "תקיעות קורטיזול".

מקור: Choudhary et al., 2017, DOI: 10.1177/2156587216641830

אין גוף מחקרים גדול, משוכפל וארוך שמראה ירידה משמעותית במשקל, בהיקף מותניים או בשומן ויסצרלי כתוצאה מהורדת קורטיזול באמצעות אשווגנדה.

גם "טבעי" אינו אומר חסר סיכון. קיימים דיווחים וסדרות מקרים של פגיעה כבדית, לרוב בתוך 2 עד 12 שבועות, וכן חשש להשפעות על בלוטת התריס ולאינטראקציות עם תרופות.

מקור: Philips et al., 2023, DOI: 10.1002/hep4.2116

מגנזיום ופוספטידילסרין

סקירה על מגנזיום וסטרס או חרדה מצאה איכות מחקר ירודה, תכשירים משולבים והיעדר מדדי סטרס מאומתים בחלק מהמחקרים. ניתוח בדיעבד של RCT מצא שינוי בקורטיזול בשתן, אך לא תועלת קרדיומטבולית או ירידה במשקל. לכן מגנזיום אינו "חוסם קורטיזול" מוכח.

מקור: Boyle et al., 2017

מקור: Schutten et al., 2021

הבסיס לפוספטידילסרין נשען בעיקר על ניסויי תגובת סטרס לאימון. אחד המחקרים כלל עשרה גברים בלבד במשך עשרה ימים ומדד סדרה ארוכה של הורמונים. הוא לא בדק סטרס כרוני, משקל, שומן בטני או בריאות.

מקור: Starks et al., 2008, DOI: 10.1186/1550-2783-5-11

שינוי רגעי בתגובת קורטיזול לאימון אינו הוכחה לתועלת. קורטיזול עולה באופן תקין בזמן מאמץ, ודיכוי תגובה פיזיולוגית אינו מטרה טיפולית בפני עצמו.

למה כל כך קשה לבודד את ההורמון מהחיים עצמם?

השמנה יכולה להשפיע על שינה, על מצב נפשי ועל תגובת הסטרס, ולא רק להיות תוצאה שלהם. עבודה במשמרות, תרופות, דום נשימה, עישון ומצב כלכלי יכולים לשנות גם את המתח וגם את המשקל. לכן צילום מצב שבו קורטיזול והיקף מותניים גבוהים יחד אינו אומר מי התחיל את הסיפור.

גם בניסוי צריך לברר מה השתנה. תוכנית שכוללת נשימות, תזונה, פעילות ותמיכה אינה ניסוי בהורמון בלבד. ואם מודדים הרבה שאלונים והורמונים ומחפשים קבוצות קטנות שהשתפרו, קל יותר למצוא תוצאה מחמיאה גם במקרה. מימון מסחרי אינו פוסל מחקר, אבל מצדיק תשומת לב מיוחדת למה הוגדר מראש ומה נבחר להדגשה.

הראיות גם אינן שוות בעוצמתן. הנזק של חשיפה חולנית ומתמשכת לסטרואידים מבוסס היטב. לעומת זאת, הטענה שקורטיזול הוא חסם נפוץ ועצמאי לירידה במשקל אינה זוכה לתמיכה משכנעת. אי אפשר לשלול כל השפעה קטנה אצל כל אדם, אבל זה רחוק מההבטחה למנעול הורמונלי שתוסף יודע לפתוח.

לקחת את הסטרס ברצינות, בלי להמציא לו אבחנה

קורטיזול יכול לגרום להשמנה מרכזית כאשר קיימת חשיפה פתולוגית ומתמשכת. זה אינו מוכיח שהשמנה רגילה נובעת מ"קורטיזול גבוה", שאפשר לזהותה במראה הבטן או בבדיקת דם אקראית, או שצריך "לאזן קורטיזול" לפני שאפשר לרדת במשקל.

סטרס ושינה גרועה חשובים. הם עשויים להקשות על ניהול משקל דרך אכילה, פעילות, עייפות, בריאות נפשית והיענות, ובחלק מהאנשים ייתכנו גם מסלולים הורמונליים. לכן שיפור שינה וטיפול בסטרס הם מטרות ראויות, גם בלי להבטיח שהן ממיסות שומן בטני.

הניסוח המדויק לציבור הוא:

סטרס יכול להקשות על ירידה במשקל, אבל לא הוכח שקורטיזול הוא מנעול הורמונלי שחוסם אותה. הורדת סטרס עשויה לעזור לתהליך, אך אין כיום בדיקה או תוסף שהוכחו כפתרון ל"בטן קורטיזול".

מה עוד צריך לברר?

נדרשים ניסויים גדולים ורשומים מראש שמודדים פרופיל קורטיזול תקף לאורך זמן, מקצים התערבות שמכוונת לציר הסטרס, שומרים על טיפול תזונתי ופעילות דומים, מודדים שומן ויסצרלי ב-MRI או CT, ובודקים במפורש האם שינוי הקורטיזול, ולא תשומת לב, שינה, אכילה או היענות, מסביר את השינוי במשקל.

על ההבטחה המקבילה שתוסף מגנזיום יפתור מתח ושינה אפשר לקרוא בסקירה על מגנזיום. גם שם צריך להפריד בין חומר שחיוני לגוף לבין טיפול שהוכח כיעיל.